1. ท่านรู้สึกสบายและมีสุขภาพดี

2. ท่านรู้สึกต้องการยาบำรุงให้มีกำลังวังชา

3. รู้สึกทรุดโทรมและสุขภาพไม่ดี

4. ท่านรู้สึกไม่สบาย

5. ท่านเจ็บหรือปวดบริเวณศรีษะ

6. ท่านรู้สึกตึงหรือคล้ายมีแรงกดที่ศรีษะ

7. ท่านมีอาการวูบร้อนหรือหนาว

8. ท่านนอนไม่หลับเพราะกังวลใจ

9. ท่านไม่สามารถหลับได้สนิทหลังจากหลับแล้ว

10. ท่านรู้สึกตึงเครียดอยู่ตลอดเวลา

11. ท่านรู้สึกหงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี

12. ท่านรู้สึกกลัวหรือตกใจโดยไม่มีเหตุผลสมควร

13. ท่านรู้สึกเรื่องต่างๆ ทับถมจนรับไม่ไหว

14. ท่านรู้สึกกังวล กระวนกระวาย และเครียดอยู่ตลอดเวลา

15. ท่านหาอะไรทำให้ตัวเองไม่มีเวลาว่างได้

16. ท่านทำอะไรช้ากว่าปกติ

17. ท่านรู้สึกว่าโดยทั่วไปแล้วทำอะไร ๆ ได้ดี

18. ท่านพอใจกับการที่ทำงานลุล่วงไป

19. ท่านรู้สึกว่าได้ทำตัวให้เป็นประโยชน์ในเรื่องต่าง ๆ

20. ท่านรู้สึกว่าสามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้

21. ท่านสามารถมีความสุขกับกิจกรรมในชีวิตประจำวันตามปกติได้

22. ท่านคิดว่าตัวเองเป็นคนไร้ค่า

23. ท่านรู้สึกว่าชีวิตนี้หมดหวังโดยสิ้นเชิง

24. ท่านรู้สึกไม่คุ้มค่าที่จะมีชีวิตอยู่ต่อไป

25. ท่านคิดว่ามีความเป็นไปได้ที่จะอยากจบชีวิตตัวเอง

26. รู้สึกว่าบางครั้งทำอะไรไม่ได้เลยเพราะประสาทตึงเครียดมาก

27. ท่านพบว่าตัวเองรู้สึกอยากตายไปให้พ้น ๆ

28. ท่านพบว่ามีความรู้สึกที่อยากจะทำลายชีวิตตัวเองเข้ามาอยู่ในความคิดเสมอ ๆ