โรงพยาบาลค่ายกฤษณ์สีวะรา

ข้อมูลผู้ป่วย (ไม่บังคับ / เพื่อความรวดเร็วในการติดต่อกลับ)

คำนำหน้า

ชื่อ-นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้

อาการเจ็บหรือแผลในปาก (สำคัญมาก) *

ใส่ได้ปกติ ไม่เจ็บ

เจ็บเหงือก (มีจุดที่กดทับจนแดงหรือเป็นแผล)

ขอบฟันปลอมยาวเกินไปจนรั้งกระพุ้งแก้มหรือใต้ลิ้น

มีแผลพุพองหรือจุดขาวๆ บริเวณที่สัมผัสฟันปลอม

ความแน่นและการยึดเกาะ *

ฟันปลอมแน่นดี

ฟันปลอมหลวม (หลุดง่ายเวลาพูดหรืออ้าปาก)

ขยับไปมาเวลาเคี้ยวอาหาร

ตะขอหลวม (สำหรับฟันปลอมบางส่วน)

การใช้งาน (การเคี้ยวและการพูด) *

เคี้ยวอาหารได้ปกติ

เคี้ยวลำบาก (รู้สึกฟันไม่สบกัน หรือเคี้ยวไม่ขาด)

พูดไม่ชัด หรือออกเสียง ส.เสือ / ฟ.ฟัน ลำบาก

กัดโดนกระพุ้งแก้มหรือลิ้นตัวเองบ่อยผิดปกติ

สภาพของฟันปลอม (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *

สภาพปกติสมบูรณ์ / ไม่มีอาการผิดปกติข้างต้น

ฟันปลอมแตก/หัก หรือมีรอยร้าว

ซี่ฟันปลอมหลุด

มีเศษอาหารติดใต้ฟันปลอมมากผิดปกติ

รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)