โรงพยาบาลค่ายกฤษณ์สีวะรา

คลินิกน้อมรับทุกความเห็นเพื่อนำไปปรับปรุงการบริการให้ดียิ่งขึ้น

กรุณาระบุชื่อและเบอร์โทร หากท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับเพื่อแก้ไขปัญหา

ข้อมูลผู้รับบริการ (เว้นว่างได้)

คำนำหน้า

ชื่อ-นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

วันที่เข้ารับบริการ *

เลือกหัวข้อ (Multiple Choice) *

การบริการของเจ้าหน้าที่เคาน์เตอร์

การบริการของคุณหมอ/ผู้ช่วย

ความสะอาดของสถานที่/อุปกรณ์

ระยะเวลาในการรอคอยคิว

อัตราค่าบริการ/ความชัดเจนของราคา

อื่นๆ (ระบุ):

ระดับความพึงพอใจภาพรวมในวันนี้ *

1
(ปรับปรุงมาก)

2
(ปรับปรุง)

3
(ปานกลาง)

4
(ดี)

5
(ดีมาก)

รายละเอียดเพิ่มเติม / ข้อเสนอแนะ